提升中国医疗质量的路径

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张舒

你认为中国医疗服务的质量将从数量走向质量的过程是怎样的？事实上，实现最佳治疗是最合理的成本。

首先是医疗资源问题。目前，我国的医疗资源无论是从政府层面还是从市场层面都没有得到很好的开发，这导致了医疗改革的缓慢。第二是医疗量，其价值取决于质量。要做到这一点:第一步是标准化和科学化；第二步是医学转型；第三步是同质化。第三是如何实施标准。一般来说，大医院和小医院对基本疾病有相同的治疗要求，所以我们必须有标准。

标准化意味着你必须从科学和管理层面制定标准。同质化就是你用什么手段让不同的医院使用这个标准，这就是质量要求。也就是说，第一是资源，第二是质量，第三是评价体系。

评估系统非常重要。目前，我国的评估体系与国外有很大不同，在科学上也不符合国际标准。如何进一步实现本土化对我们来说是不够的。因为没有依据。开始的时候，可能会有一个混乱的趋势，每个公司都会建立一个评估系统。这是一个从否定到混乱，最后到完美的过程。

病人仍然缺乏医疗资源

在医疗资源方面，以心律失常治疗为例，我国心律失常的发生率接近国外。因为，随着社会经济的发展，心血管疾病患者越来越多。此外，人口老龄化趋势相对较快。如果平均寿命只有60岁，大多数心律失常疾病可能没有时间发作。如果预期寿命达到90岁，心律失常患者的数量将会增加。

此外，随着医疗改革的广泛覆盖，过去我们不太重视的农村地区也受到了重视。过去农民不明白，但现在他们有机会看医生了。

与国外相比，我国心律失常患者的数量正在不断增加。例如，心脏性猝死，几年前每年有54万人，现在仍在增加。根据一些统计数字，与10年前相比，由心房颤动引起的中风数量增加了10倍。因此，中国仍然需要花费一定的精力和投入来进一步了解心律失常的发生。

我们在治疗心律失常方面远远不够。这种缺陷也表现在其他疾病中，如高血压和糖尿病。缺乏对心律失常的治疗主要表现在大多数人没有预防的观念。如果我患有心血管疾病，我通常会服用心脏药物，但我不知道预防是一个重要因素。

至于突然死亡，人们总是认为他们离自己很远。事实上，中国每年54万人突然死亡的数据意味着每天有1500人死于这种疾病，这很可怕。心脏猝死病人的抢救被称为心肺复苏。所有美国公民都应该学习心脏急救。例如，如果你在美国找工作，那些接受过心脏急救培训的人在找工作时会有更多的优势。这是因为人们必须依法学习心脏急救，以便在公共场所、家庭或单位及时抢救他人。因此，我国严重心律失常患者心脏骤停至猝死的抢救存活率远低于国外，国内为1.3%。发达国家为5%至10%,发达地区为10%至15%。

自动体外除颤器(aed)在发达国家已经安装在公共场所，但目前在中国很少安装。去年9月，上海红十字会正式启动了建立自动体外除颤器(aed)的试点项目。

目前，治疗猝死的最先进的方法是在病人体内植入一种小型装置，这种装置被称为植入式心律转复除颤器。这种植入式除颤器在中国的使用非常有限。造成这种限制的第一个原因是中国患者的接受度有限，第二个原因是由于医生的培训有限，能够进行植入手术的医生很少。此外，先进的进口设备更加昂贵。

每年，美国每一百万人需要植入这种除颤器。在中国，每100万人中只有1.4人，这是一个很大的差距。

另外，它是一种常见的心脏起搏器，用于治疗常见的心动过缓和传导阻滞，这是一种非常常见的疾病，并且随着年龄的增长，老年人的发病率越来越高。普通的心动过缓有两个危害，第一是猝死的风险，第二是生活质量的下降。治疗简单而成熟，即起搏器。起搏器的概念已经应用于每一个病人，但是在中国每100万人中只有38个病人接受过这种治疗。美国100万人中约有1000名患者接受这种治疗，日本100万人中有400人可能接受这种治疗。

原因是什么？首先，我们的人民的理解和接受程度；第二个医生的因素；第三个价格因素。医生因素的概念是什么？中国有7000家二级以上医院。事实上，中国有多少家医院可以植入起搏器？超过1000。

这使我们回到我刚才提到的医疗资源问题。我们的医疗资源远远不够。如果你不看这些数字，中国的经济似乎发展得很好。多年来，我们在各方面都取得了很大的进步。我们符合国际标准。sci文章在世界上排名第二，我们也可以获得诺贝尔奖。但是如果你看看中国病人，就治疗和护理的质量而言，与国际病人相比有很大的不同。

统一质量

如今，医院使用的新技术种类越来越多，但是一旦使用了新技术，就涉及到质量控制，因为即使使用了机器，技术也是由人掌握的。很简单，当在路上开车时，一个非常好的司机总是安全的，他能掌握速度和方向。然而，驾驶技术差的人如果不掌握方向就会撞车，如果不掌握速度就会超速。

目前，大医院人满为患，集中在大城市。重要的问题是10亿人生活在农村地区。谁来诊断他们的疾病？谁会知道他们的心律不齐？如何控制他们的医疗质量？

农村地区的抗血栓治疗水平很低，没有带起搏器的医生。我去了腾冲的医院帮助免费诊所。一个病房里的三个病人需要起搏器治疗，但是医院不能做这样的手术。重病不能坐飞机，但腾冲乘公交车到昆明要一天，路很危险。因此，有必要培训当地医生。如果不掌握好这个过程，治疗就不会成功，就会产生严重的危害。这是质量控制。

任何治疗都是一把双刃剑。过度治疗是错误的，低于标准的治疗也是错误的。如果这个人不需要安装起搏器，你为他安装是错误的。这个人需要假装。你让他走是不对的。

这涉及到医疗质量。同样，医生掌握这些治疗技术，质量控制的第一件事就是培训，应该经常培训；第二是设定标准。社会可以有专家，专家之间有共识，有行业标准，有卫生行政部门的严格要求，可以进行质量控制。我们把这些放在一起，通过学术部门，通过医院本身的监督，通过学术部门发布行业标准，通过质量控制部门进行控制。

例如，要控制心律失常介入治疗的质量，首先，要准确地找到合适的患者，我们的术语是适应症。哪些病人通过你的治疗是有效的？第二，我们必须权衡治疗过程中的利弊得失。第三，我们应该把治疗过程中的风险降到最低。例如，有一个病人情况稍微复杂，我们可能需要两个医生与三个医生讨论病人是否需要手术。这是最小化风险的方法。此外，我们所有的外科医生都接受过心律失常介入治疗领域的起搏器使用培训。我们坚持这项工作已经六年了。国家卫生计生委设有心血管介入诊疗管理专家委员会，全国有100个心律失常培训基地。医生去那里学习。经过研究，他们被允许进行手术，我们经常检查他们的医疗质量。卫生计生委还设有国家心律失常介入治疗质量控制中心，以了解和规范其操作质量。

在欧洲和美国，研究心律失常介入治疗的第一步是参加考试并获得资格，所有这些都是由第三方协会实施的。国家卫生和计划生育委员会、医疗管理和医院管理局、检查中心以及心血管介入诊疗管理专家委员会在过去几年中为心血管内科医生和介入治疗师进行了几次检查，取得了良好的效果。现在，由于相关法律法规不完善，将来可能会通过第三方行业协会建立考试制度。

对于医疗质量的控制，发达国家重视循证医学。然而，在中国从事这方面研究的人并不多。

我们正在做的是普及同质化技术，即将贫困医院的水平提高到与大医院相同的水平。通过专家委员会建立学术交流指南，建立培训体系，让小医院的医生在培训基地接受培训，并通过质量控制体系逐步完善他们。

目前，发达国家的经验是好的，我们的心血管专家委员会的案例证明，当越来越多的医院能够掌握同样的技术，用同样的标准去看医生，就可以减少病人看病难、看病贵的问题。

统一系统

技术推广不仅仅是从科学层面创造同质待遇或统一待遇。在中国还有一件非常重要的事情:首先，我们应该考虑偏远的西部地区或农村地区也应该享受同样质量的医疗保健；二是解决看病贵、看病难、病人不需要去大城市的大医院的问题。

像腾冲一样，最好的解决办法是在腾冲培训医生学习技术。

人们希望以最低的成本治疗疾病。为此，我们需要掌握几件事。首先，掌握适应症，病人是否需要这种治疗，为什么要治疗？第二，充分利用技术，医生的技术将得到很好的利用，没有并发症，价格当然会很低。当病人出现并发症时，整个治疗的价格会更高。因此，合理使用技术是非常重要的。第三，这项技术应该扩展到基层，这样病人就不应该在大城市和医院花钱。由于间接费用很高，一般病人的费用是多种多样的，如在医院治疗的费用，找黄牛花的两三千元，亲戚住旅馆的费用等。，而总账成本将会非常高。因此，如果将这项技术推广到基层，就可以避免医疗费用上涨的问题。

技术推广需要评价体系的支持。也就是说，要完成质量监督，就要建立一个评价体系。这种评价体系在国外已经非常成熟。评估要素包括:一个医生一个月做多少次手术，接受治疗的病人手术的复杂性，治疗每个病人所花的时间，治疗病人的并发症，治疗费用等。这些都在医生的个人评估系统中。

目前，我国医院有评估，但强调主观评估。这些都是对医院和医生的个人评估。例如，一个好医生的网站可能不那么权威，但至少它也是普通人得分的一种方法。今后，每个医院也应该有这样的评价体系。如果医生治疗的病人最多，花费的时间最短，选择的适应症最准确，并发症最少，住院时间最短，费用最少，那么他在医院的得分是第一位的，他每月排名第一，这就是评价体系。当这些标准和制度得到统一和完善，中国的医疗服务质量将得到提高和统一。