医改迈入新阶段：一把手负责 聚焦“三医”联动

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最近，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的意见》(以下简称《意见》)。《意见》指出，当前深化医疗改革已进入深水地带和关键时期，利益调节更加复杂，体制机制矛盾突出。总结和推广早期深化医疗改革创造的良好做法和成熟经验，有利于创新体制机制，突破利益壁垒。《意见》提出建立强有力的领导体制和医疗、医疗保险、医药联动的工作机制；打破以药补医，建立和完善公立医院运行新机制；进行多方面的改革，如建立医疗保险基金管理中心试点。

应亚珍告诉记者，如果对全国各地的医疗改革进行深入调查，就会发现有些地方的改革效果不佳，表现在不愿改变现状，对医疗改革的重视程度远远低于对地方经济的重视程度。这就是“改革萧条”存在的原因。

深化医疗改革，突出重点。

最近，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药改革领导小组关于进一步推广和深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(以下简称《意见》)。共8项24篇，内容精炼，改变了以往“大而全”医改文件的特点。

自2009年“新医改”启动以来，已经过去了近八年。从《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(六号文件)的大方向，到2011年公立医院改革试点，再到2015年底，公立医院改革全面铺开，医疗改革经受住了考验。

直到这个“意见”，这是一个8年的医疗改革经验在全国各地的整合，发表。“就像盖房子一样，医疗改革也从‘设计’进入了‘建设’阶段。”国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员姜瑜告诉《21世纪经济报道》。

对于地方政府来说，《意见》不仅是一个经验指南，也是一个严格的约束，特别是对于被视为“改革萧条”的地区。

"由于具体阶段的重点已经列出，地方很难推脱."国家卫生计划委员会医疗卫生科技发展中心副主任戴涛告诉记者。

从具体内容来看，《意见》除常规行动外，还提出了“一把手负责”、“强化医疗保险经办管理职能”、“药品分类采购”、“两票制”等新内容。这些内容大多来自以福建省三明市为代表的改革先导区，从力度到针对性都不可低估。

国家卫生和计划生育委员会经济改革司副司长姚曾在接受《21世纪经济报道》采访时表示，政策制定更倾向于寻找各地正在蓬勃发展的医改试点成功经验的共性，并将其提升到国家政策层面。

“目前，经验推广是两条路。纵向是中央与地方的互动，横向是地方与地方的相互学习。”国家卫生计生委发展研究中心研究员、三明医改联系人应亚珍告诉《21世纪经济报道》。

建立强有力的领导体系

“深化医疗改革是地方各级党政一把手的责任”被放在改革内容的首位，“一把手有责”是《意见》的第一大重点。

“中央政府很少要求最高领导人对某项改革负责，这表明改革是沉重的。”江宇说道。

当医疗保险筹资支付、大病救助、医疗监管、药品采购等内容属于不同的行政部门时，仅靠一个卫生行政部门是不容易推进医疗改革的。

“在所有部门都有自己的权利和责任的情况下，只有最高领导人才能协调各部门，促进合作。”姜瑜说，这也是医疗改革所强调的“三医”联动的领导体制要求。

"这是参加三明考察后，六部委总结的经验."根据应亚珍的观察，在许多医疗改革试点中，取得实质性成就和快速改革的地区都与强有力的政府领导有关。

"现阶段，各地改革不平衡的问题突出."戴涛说。

应亚珍还告诉记者，如果你深入全国各地的医疗改革研究，你会发现有些地方的改革是无效的。具体表现是你不愿意改变现状，如果你不能改变，你也不会改变，而且对医疗改革的重视远远不及对地方经济的重视。这就是“改革萧条”存在的原因。

鉴于上述情况，《意见》提出建立考核问责机制，将医疗改革纳入全面深入的改革绩效考核和绩效考核，对改革不力的地区和个人严肃问责，对积极创新、成绩显著的地区和个人给予表彰和奖励。

《21世纪经济报道》获悉，许多领域都将医疗改革与绩效评估联系在一起。据应亚珍介绍，在一些地方，医疗改革可以在绩效考核中占5分，总分100分。

谁评价医疗改革在各地的推进，用什么方式？应亚珍告诉记者，事实上，从去年开始，中央政府已经开始评估各省(市)医疗改革的成效。由于人力有限，评估调动了当地卫生行政部门的力量，并进行交叉评估和监督。

应亚珍还告诉记者，评估结果将直接影响中央政府对地方医疗改革的专项补助。

记者了解到，对于公立医院改革试点县，中央政府连续三年每年给予300万元的补助。改革试点省份将一次性补助2000万元。

如果医疗改革的推进不到位，中央政府将扣除相应的补贴金额。如果医疗改革到位，可能会得到相应的回报。应亚珍告诉记者，根据去年的评估结果，前四名被授予“更多补偿”。

整合医疗保险功能

如果说最高领导在领导体制层面上负责推进“三医生”联动，那么强化医疗保险经办管理职能，建立医疗保险基金管理中心试点，就是从机构职能整合上实现“三医生”联动。

三明试点的医疗保险基金管理中心，实质上集成了医疗保险基金支付与管理、药品采购与费用结算、医疗保险支付标准协商、协议管理、定点机构结算等功能。

《21世纪经济报道》详细报道了三明的医疗保险模式。总之，三明已经将医疗保险基金管理中心转变为医疗保险基金的医疗市场买方。该买方拥有许多权利和相应的义务，如医疗质量监督、灵活谈判、卖方选择和付款。

一般来说，因为我口袋里有钱，我希望并且需要花掉它，所以医疗保险最有可能有动机去控制花掉的钱的数量，并根据消费所获得的产品质量来决定下一步的消费行为，这也是最清楚的根据我口袋里的余额花了多少钱在空房。

功能的统一使医疗保险能够利用自身优势实现上述假设。如果医疗保险发现口袋里没有多少余额，它可以通过这些功能获得的信息来决定下一步如何花钱以及如何“勒紧裤带”。

记者发现，如果职能不能整合，地方医疗改革在一定程度上难以推进。

如果地方领导重视并与其他部门合作，医疗改革政策将得到迅速实施和顺利推进。相反，医疗服务价格的调整、疾病的包装、药品采购的谈判、支付方式的改革都要“照章办事”。

在部门合作良好的地区，价格、医疗保险、民政等部门的代表通常可以在医改工作会议上看到；在部门之间缺乏协调的地区，医疗改革工作会议是卫生系统的“自言自语”。

然而，卫生规划委员会与人力资源和社会保障部关于“两保一”所有权的争议尚未解决，这也是阻碍部门协调的背景。

然而，在三明的医疗改革中，“三包合一”模式得到了试点。

“三包合一”解决了“三医联动”的问题。它是否得到充分推进，值得期待。”戴涛说。

应亚珍表示，目前，“三包合一”只是机构职能的整合，而不是融资渠道、标准和担保水平的整合。但即便如此，它在现阶段解决“三医生”联动问题上显示出了独特的优势。

打破逐利机制

除了引入新的“技能点”之外，《意见》再次强调改革医务人员的工资制度和取消医疗保健。

在戴涛和姜瑜看来，改革医务人员薪酬制度是完善公立医院运行机制的重中之重。

“说医疗改革复杂，哪里复杂？这是医生手中的笔。”姜瑜表示，在保证医务人员工资的同时，有必要避免驱使医务人员谋取利益。因此，在姜瑜看来，调整医疗服务价格是必要的，但这绝不是一项长期的任务。

“如果激励机制变成了医生发现刀子可以赚更多的钱，那也是有问题的。”江宇说道。

到目前为止，许多公立医院都报告说，由于实行药品零差率，医院运营存在困难。

戴涛认为，如果医院不主动根据改革的大趋势进行自我调整，就很有可能陷入困境。"根据过去改革的实践，医院可以在不改变的情况下生存."戴涛说:“但新的政策方向是告诉你，如果不能指望政府补贴，如果你不改变它，你就会淹死。”

“意见”告诉你，在你可能非常危险的时候，如何防止溺水。”戴涛说。